訪問看護サービス重要事項説明書

はぴねす訪問看護ステーション

第1条　（企業理念）
株式会社INTERACTION（以下、「事業者」といいます。）は、はぴねす訪問看護ステーション（以下、「事業所」といいます。）において、訪問看護サービス（以下、「サービス」といいます。）を提供するにあたり、「お客様の立場に立って、問題を解決できる努力をする」という企業理念を徹底します。

第2条　（運営の方針）
１．事業者は、地域との結びつきを重視し、居宅介護支援事業者、他の居宅サービス事業者、保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者及び関係市区町村との密接な連携に努めます。
２．サービスは、お客様の病状、心身の状況、その置かれている環境及びご希望等の把握に努め、お客様の可能な限りその居宅において、有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、主治医と密接な連携を取りながら、その療養生活を支援し、心身機能の維持回復を目指します。
３．サービスは、お客様の要介護状態の軽減又は悪化の防止に資するよう、療養上の目標を設定し、計画的に行うこととします。
４．事業者は、自らその提供するサービスの質の評価を行い、常にその改善を図るよう努めます。

第3条　（事業者の概要）　
法人名；株式会社ＩＮＴＥＲＡＣＴＩＯＮ   法人所在地；福岡県那珂川市片縄北4丁目6番8号
代表者氏名；古川 辰巳    設立；２０１８年２月     実施事業；在宅看護事業

第４条　（営業日及び営業時間）
１．サービス提供   営業日；３６５日営業時間；２４時間　　　
注）電話等による２４時間連絡体制をとり、緊急時の看護要請に対応するものとします（緊急時訪問看護）。　但し、地域によっては、２４時間のサービスを提供することが出来ない場合もありますので、あらかじめご了承ください。

２．サービス受付　
営業日；月曜日～金曜日（１２／29　～　１／３を除く）営業時間；午前９時～午後６時
注）電話等により、２４時間連絡が可能な体制をとるものとします。

第５条　（サービス提供事業所の概要）
サービス提供事業所（以下、「当事業所」とする。）の概要は、次のとおりです。
事業所名　はぴねす訪問看護ステーション
所在地　鹿児島県姶良市加治木町仮屋町353　電話番号　0995-73-8782
指定事業番号　4664590264　通常のサービス実施地域　姶良市、霧島市

第６条　（当事業所の職員体制）
管理者　看護師常勤1人　計１人　サービス従事者と兼任
サービス従事者　看護師常勤3人　非常勤2人　計5人うち常勤1名管理者と兼務
サービス従事者　准看護師　非常勤1名　計1名
サービス従事者　理学療法士・作業療法士他　常勤2名　非常勤1名　計3名
事務員　保育士　非常勤1名　計1名
事務補佐　非常勤1名　計1名

第７条　（サービス利用料金）
１．介護保険が適用される場合　
サービス利用料金は、介護保険法令に定める介護給付費（介護報酬）に準拠した次の金額となり、以下の【表１】又は【表２】の金額に【表３】の金額を加算した金額となります。また、利用者負担額は、サービス利用料金から保険給付額を控除した金額となります。

【表１】保健師・看護師がサービスを行った場合。
介護保険負担金額
20分未満　単位数314単位　1割負担314円　2割負担628円　3割負担942円
30分未満　単位数471単位　1割負担471円　2割負担942円　3割負担1413円
30分以上1時間未満　単位数８２３単位　1割負担８２３円　2割負担１６４６円　3割負担２４６９円
1時間以上1時間30分未満単位数1128単位　1割負担1128円　2割負担2256円　3割負担3384円

【表２】理学療法士・作業療法士、言語聴覚士がサービスを行った場合。

介護保険負担額
1回あたり20分　単位数294単位　1割負担294円　2割負担588円　3割負担882円
1回あたり40分（週3回まで）　単位数588単位　1割負担588円　2割負担1176円　3割負担1764円
1回あたり60分（週2回まで）単位数795単位　1割負担795円　2割負担1590円　3割負担2385円

注１）　２０分未満のサービスは、週１回以上２０分以上の訪問看護のご利用があり、２４時間で訪問看護を行える体制である場合のみ、算定されます。
注２）　担当のサービス従事者が准看護師の場合には、そのサービス利用料金は上記【表１】の９０％となります。
注３）　通常の時間帯（午前８時～午後６時）以外の時間帯にサービスを提供する場合には、１回のサービスにつき、次の割合でサービス利用料金に割増料金が加算されます。早朝（午前６時～午前８時）：２５％夜間（午後６時～午後１０時）：２５％深夜（午後１０時～午前６時）：５０％
注４）　サービス利用料金は、本条第１項（１）に定めるとおり、介護保険法令に定める地域区分ごとの１単位の単価が異なることから、地域によって異なる場合がございます。
注５）　当事業所が、厚生労働大臣が定める地域に所在する出張所等からサービスの提供を行う場合には、特別地域訪問看護加算として、【表１】【表２】のサービス利用料金合計に１５％の割増料金を加算するものとします。※但し、緊急時介護予防看護加算及び特別管理加算の料金には割増料金はかかりません。
注６）　中山間地域事業所加算について
当事業所が、厚生労働大臣が定める地域に所在し、且つ１月あたりの事業所全体の延べ訪問回数が１００回以下の場合には、【表１】【表２】のサービス利用料金に１０％割増料金を加算するものとします。※本加算については支給額限度の対象としないものとします。
注７）　中山間地域に居住するお客様の加算について
当事業所が、厚生労働大臣が定める地域に居住するお客様に、通常の事業実施地域を越えてサービスを提供した場合には、【表１】【表２】のサービス利用料金合計に５％の割増料金を加算するものとします。
注８）　公的介護保険が適用される場合において、給付限度額を超えた分のサービス利用料金につきましては、全額お客様のご負担となります。
注９）　給付制限を受けた場合、居宅サービス計画を作成していない場合、その他償還払いとなる場合には、サービス利用料金の全額をお客様にご負担頂きます。なお、お客様が、事業者の発行する領収書及びサービス提供証明書を保険者（市区町村）の窓口に提示し市区町村に承認された場合には、利用負担額を除いた金額が払い戻しされます。

【表３】前項、【表１】【表２】のサービス利用料金に以下【表3】の料金が加算される場合がございます。

介護保険負担額:                           単位数    1割負担  2割負担  3割負担
緊急時訪問看護加算（Ⅱ）（月１回） 574単位　574円　1148円　1722円
特別管理加算（Ⅰ）（月１回）          500単位　500円　1000円　1500円
特別管理加算（Ⅱ）（月１回）         250単位　250円　500円　750円
長時間訪問看護加算　                  300単位　300円　600円　900円
複数名訪問加算（30分未満）　       254単位　254円　508円　762円
複数名訪問加算（30分以上）         402単位　402円　804円　1206円
ターミナルケア加算（死亡月）       2500単位　2500円　5000円　7500円
退院時共同指導加算（退院後初回）　600単位　600円　1200円　1800円
初回加算Ⅰ（月１回）                     350単位　350円　700円　1050円
初回加算Ⅱ（月１回）　                   300単位　300円　600円　900円
注10）　緊急時訪問看護加算は、当事業所がお客様又はそのご家族に対して２４時間の連絡体制を取り、計画外の緊急時訪問を必要に応じて行う体制を取っている場合においては、お客様の同意を頂いた上で、【表３】の料金が加算されます。※本加算については、支給限度額の対象となりません。
注１１）　特別管理加算Ⅰ・Ⅱは、以下に該当する状態にあるお客様に対して計画的な管理を行った場合において、　【表３】の料金が加算されます。

＜　特別管理加算Ⅰ　＞
在宅悪性腫瘍患者指導管理、もしくは在宅気切開患者指導管理を受けている状態にあるお客様。又は、気管カニューレもしくは、留置カテーテルを使用している状態にあるお客様。
＜　特別管理加算Ⅱ　＞
・次のいずれか１つ以上を受けている状態にあるお客様
在宅自己腹膜灌流指導管理 ・ 在宅血液透析指導管理 ・ 在宅酸素療法指導管理
在宅中心静脈栄養指導管理 ・在宅成分栄養経管栄養法指導管理 ・ 在宅自己導尿指導管理
在宅人工呼吸器管理 ・ 在宅持続陽圧呼吸療法指導管理 ・ 在宅自己疼痛管理指導管理
在宅肺高血圧症患者指導管理
・在宅点滴注射管理指導料算定者（点滴注射を週3日以上行う必要があると認められる状態）
・人工肛門又は人工膀胱を設置している状態のお客様
・真皮を超える褥瘡（床ずれ）がある状態のお客様
①　NPUAP分類Ⅲ度またはⅣ度
②　デザイン分類 Ｄ３．４またはD５
※本加算については、支給限度額の対象となりません。
注１２）　長時間訪問看護加算とは、特別管理加算の対象のお客様に対し、１回の訪問時間が１時間３０分を超える訪問看護を行った場合、所定サービス費に【表３】の料金が加算されます。
注１３）　複数名訪問加算は、同時に複数の看護師等により訪問看護を行うことについて、お客様の家族等の同意を得ている場合にあって、次のいずれかに該当する場合に、【表３】の料金が加算されます。
①　お客様の身体的理由により１人の看護師による訪問看護が困難と認められる場合。
②　暴力行為・著しい迷惑行為・器物破損行為等が認められた場合。
③　その他お客様の状況から判断して①又は②に順ずると認められる場合。
注１４）　ターミナルケア加算は、当事業者がお客様又はそのご家族に対して、２４時間連絡体制を取り且つ、必要に応じてサービスの提供を行う場合に、【表３】の料金が加算されます。
①　主治医との連携の下に、ターミナルケアに係る計画及び支援体制について説明、同意を得てターミナルケアを実施している場合
②　当事業所がお客様に対して、お客様のお亡くなりになられた日及びお亡くなりになる前 １４日以内に2回以上ターミナルケアを行った場合
※　本加算については、支給限度額の対象となりません。
注１５）　退院時共同指導加算は、医療機関または介護老人保健施設に入院中、もしくは入所中のお客様に 対して、主治医等と連携して在宅生活における必要な指導を行い、その内容を文書により提供した場合、退院退所後の１回限り、初回の訪問看護の際に、【表３】の料金が算定されます。
※　特別管理加算対象に該当するお客様は、2回まで算定する場合があります。
注１６）　初回加算は、新規に訪問看護計画を作成したお客様に対して、退院または施設からの退所当日にサービスを行った場合はⅠ、退院または施設からの退所した月にサービスを行った場合はⅡに相当する【表３】の料金が、訪問看護を提供した初回月に算定されます。
※　退院時共同指導加算が算定された場合は、算定されません。

２．医療保険が適用される場合
介護保険適応以外のお客様及び、介護保険適応のお客様が末期がんや難病患者等である場合又は急性憎悪等により、主治医が一時的に頻回の訪問看護を行う必要がある旨の指示を行った場合には、医療保険から給付が行われます。　入院中及び入所中であり、退院及び退所を予定している場合や、在宅生活において、訪問看護の利用が必要となった場合、介護保険適応以外のお客様への訪問介護は、診療報酬の基準に基づいたサービス利用料金をお客様にご負担頂きます。

【表４】※お客様のご負担額は表中のサービス利用料金からお客様の医療保険給付額を差し引いた金額となります

医療保険サービス利用料金
訪問看護基本療養費
（Ⅰ）
週３日まで5,550円
週４日以降6,550円
癌専門訪問看護料（月1回のみ）12,850円
褥創専門訪問看護料（月1回のみ） 12,850円

（Ⅱ）週３日まで4,300円 週４日以降5,300円  （Ⅲ）8,500円

訪問看護管理療養費
月の初日の場合7,670円       それ以降(Ⅰ)3,000円 (Ⅱ)2,500円

難病等複数回訪問加算 １日２回目4,500円       １日３回目8,000円
２４時間対応体制加算(イ)6,800円      (ロ)6,520円
緊急訪問看護加算　月14日目まで2,650円       月15日目以降2,000円
ターミナルケア加算20,000円
特別管理加算（Ⅰ）5,000円      （Ⅱ）2,500円

早朝・夜間加算（6～8時・18～22時　1回あたり）  2,100円
深夜加算（22～6時　1回あたり）   4,200円
情報提供療養費  1,500円       退院時共同指導加算 6,000円    退院支援指導加算 6,000円
長時間訪問看護加算（週１回） 5,200円   在宅患者連携指導加算 3,000円
在宅患者緊急時カンファレンス加算  2,000円    複数名訪問看護加算（週１回）4,500円
複数名訪問看護加算（1回/日）3,000円
複数名訪問看護加算（2回/日）6,000円
複数名訪問看護加算（3回以上/日）10,000円

乳幼児加算（６歳未満）（１日あたり）
別に厚生労働大臣が定めるものに該当する場合  1,８00円
上記以外の場合  1,300円

注１）　介護保険の認定の有無にかかわらず、厚生労働大臣の定める疾病等に該当するお客様の訪問看護費は、医療保険の適用となります。

＜厚生労働大臣の定める疾病等＞
・末期の悪性腫瘍              ・多発性硬化症          ・重症筋無力症   ・スモン
・筋萎縮性側索硬化症          ・脊髄小脳変性症        ・ハンチントン病  ・進行性筋ジストロフィー症
・パーキンソン病関連疾患（※①） ・多系統萎縮症（※②）    ・プリオン病      ・亜急性硬化症全脳炎
・ライソーゾーム病              ・副腎白質ジストロフィー  ・脊髄性筋萎縮症 ・球脊髄性筋萎縮症
・慢性炎症性脱髄性多発神経炎　 ・後天性免疫不全症候群　・頚髄損傷     　 ・人工呼吸器を使用している状態
※①進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症及びパーキンソン病（ホーエン・ヤールの重症度分類がステージ３以上あって生活機能障害度がⅡ度又はⅢ度のものに限る）
※②線条体黒質変性症、オリーブ橋小脳萎縮症及びシャイ・ドレーガー症候群
注２）　訪問看護基本療養費（Ⅰ・Ⅱ）の算定は、通常の医療訪問看護は、週３日を限度とします。週４日以降の訪問看護が必要と主治医が評価した場合、特別看護指示書（急性憎悪等により一時的に頻回の訪問看護が必要であることを記載した訪問看護指示書）の交付を受け、月14日までを限度とします。
※特別管理加算Ⅰ・Ⅱと厚生労働大臣の定める疾病等の対象である医療保険対象のお客様の場合は週４日以上の訪問看護が可能です。
※癌専門訪問看護料及び、褥創専門看護料とは、緩和ケア及び褥創ケア認定看護師による同行訪問を行った場合、月1回に限り算定されます。その回に限り、訪問看護管理療養費は算定されません。
注３）　訪問看護基本療養費（Ⅱ）は、同一建物に居住する複数のお客様に同一日に訪問看護を行った場合に算定されます。
注４）　訪問看護基本療養費（Ⅲ）は、診療に基づき試験外泊中の訪問が必要であると認められたお客様及び特別管理加算・厚生労働大臣の定める疾病等に該当するお客様で入院中に在宅療養に備えて、一時的に外泊をした場合に１回算定されます。また、厚生労働大臣が認める疾病等のお客様については、２回まで算定可能となります。　※　その回に限り、訪問看護管理療養費は、算定されません。
注５）　訪問看護管理療養費は、指定訪問看護事業所において安全管理の基本方針が確立され、また事故発生時の対応・再発防止体制が整備されており、主治医へ計画・報告文書等の提示及び連携確保や、お客様の療養に関する相談及び連絡体制等の整備など、サービス実施に関する計画的な管理体制を継続して行っている場合に、訪問の都度算定されます。
注６）　難病等複数回訪問加算は、厚生労働大臣が定める疾病のお客様や特別訪問看護指示期間中のお客様で　１日複数回訪問を行った場合に、回数に応じて所定額に加算されます。
注７）　２４時間対応体制加算は、当事業所がお客様又はそのご家族からの電話により看護に関する意見を求められた際に２４時間常時対応できる体制を整備しており、且つ、お客様に対してその体制を説明し同意が得られた場合に、１月につき料金が加算されます。
注８）　緊急訪問看護加算は、お客様又はご家族の求めに応じて、診療所または在宅療養支援診療所、在宅療養　支援病院の主治医からの指示に基づき、緊急に事業所がサービスを提供した場合に、１日につき１回限り料金が加算されます。
注９）　ターミナルケア療養費は、訪問看護基本療養費を算定しているお客様に対して、以下の算定要件を満たしたうえで、主治医と連携の下に、お客様宅にてターミナルケアを提供した場合に算定されます。なお、ターミナルケアを行った後、２４時間以内に在宅以外でお亡くなりになられた場合でも、算定の対象となります。
①訪問看護におけるターミナルケアに係る支援体制についての説明をお客様及びそのご家族等に行っていること
お客様がお亡くなりになった日及びお亡くなりになる前１４日以内に、２回以上の訪問看護を行っていること
注１０）　特別管理加算は、該当される重症度の高い状態もしくは、特別な管理を必要とする状態にあるお客様に対して、計画的な管理を行った場合に、１月につき１回加算されます。
＊加算の算定金額は、該当するお客様の状態により異なります。
注１１）　早朝・夜間・深夜加算　は、下記の時間帯に訪問した場合に加算されます。
〇早朝（午前6時～午前8時）〇夜間（午後6時～午後10時）　〇深夜（午後10時～午前6時）
注１２）　情報提供療養費は、訪問看護基本療養費を算定しているお客様の同意を得て、有益な総合的在宅療養を推進するために、お客様の居住地を管轄する市町村に対して、お客様へ提供させて頂いたサービスに関する情報を提供する書類を作成した場合に算定されます。
注１３）　退院時共同指導加算は、保険医療機関や介護老人保健施設の退院又は退所時に、お客様又はそのご家族に対して、当事業所の看護師等が入院又は入所施設の主治医等とともに、居宅での療養に関する指導を行った場合に算定されます。但し、末期の悪性腫瘍のお客様等については、退院前に十分な指導を行う必要があることから、２回まで算定することがあります。
※特別な管理が必要なお客様に対して退院時共同指導を行った場合は、退院時共同指導加算と併せて特別管理指導加算（1回限り）が算定されます。
注１４）　退院支援指導加算は、特別管理加算/厚生労働大臣の定める疾病等のお客様又は診察により訪問が必要と認められたお客様に対して、当事業所の看護師等が、退院日に在宅において療養上必要な指導を行った場合に算定されます。
※退院日の翌日以降初日に加算、初回訪問が行われる前に死亡または再入院した場合は、死亡日または、再入院日に加算されます。
注１５）　長時間訪問看護加算は、以下のいずれかの長時間の訪問を要するお客様に対して、１回の訪問時間が９０分を超えた訪問看護を実施した場合に、週１日に限り算定されます。
①１５歳未満の超重症児・準超重症児の判定基準による判定スコア１０以上のお客様（週３回まで可能）
②人工呼吸器を使用している状態にあるお客様
③厚生労働大臣が定める特別な管理を必要とするお客様
④特別訪問看護指示書期間中のお客様
注１６）　在宅患者連携指導加算とは、訪問看護師等がお客様の同意を得て、訪問診療及び訪問歯科診療を実施している保険医療機関や訪問薬剤管理指導を実施している保険薬局と月２回以上文書等で情報共有を行い、共有情報を踏まえて療養上必要な指導を行った場合に加算されます。
注１７）　在宅患者緊急時等カンファレンス加算は、お客様の状態急変や診療方針の変更等に伴い、保険医療機関の開催するカンファレンスに看護師が参加して、共同でお客様やご家族に対して指導を行った場合に、月２回まで加算されます。
注１８）　複数名訪問看護加算は、看護師一人で看護を行うのが困難なお客様に対して、お客様及び家族の同意を得たうえで、複数名の看護職員（保健師・助産師・看護師・理学療法士・作業療法士）または看護補助者と同時に訪問看護を行う場合（１名は必ず看護師であること）に算定されます。なお算定にあたっては、看護師職員による複数名の場合は週1に限りまた看護補助者による複数名訪問の場合は訪問の都度料金が加算されます。
①特別な管理/ 厚生労働大臣が定める疾病等に該当するお客様
特別訪問看護指示期間中のお客様　暴力行為・著しい迷惑行為・器物破損行為等が認められるお客様
注１９）　乳幼児加算・幼児加算は、３歳未満の乳児または６歳未満のお客様へ訪問看護を行った場合に訪問看護利用１日につき料金が加算されます。
注２０）　在宅患者訪問褥瘡管理指導加算は、褥瘡(床ずれ)形成がある以下のお客様に対して、多職種から構成される褥瘡対策チーム体制を作り、ケア計画立案、および定期的なケアと評価を行うためのチームカンファレンスを実施した場合に、料金が加算されます。なお、評価の為に、初回から６ヶ月以内にチームカンファレンスを実施した場合は、月２回まで算定されます。また、褥瘡管理に必要な２回目の指導料算定以降は、初回訪問日から １年以内は、該当指導料は算定されません。
①ベッド上安静であって、重点的な褥瘡管理が必要なお客様
②褥瘡分類DESIGN-Rによる深さの評価がd2以上の褥瘡を有するお客様

第８条　（交通費その他の費用）
１．従業者がサービスを提供するため、お客様宅を訪問する際にかかる交通費は、第５条に記載するサービス実施地域内に居住されるお客様につきましては無料となります。
２．第５条に記載するサービス実施地域外に居住するお客様につきましては、事業者に対して前項に定める交通費の実費を支払うものとします。その場合の実費は、第５条に記載するサービス実施地域を越えた地点から目的地までの区間における、往復の公共機関利用実費、又は自動車使用時の経費「」１０円／ｋｍ］（消費税込み）、有料道路代、通行料となります。
注）　従業者の移動手段は、地域によって異なります。
３．サービスにつき、公的介護保険又は医療保険が適用される場合には、消費税はかかりません。公的介護保険及び医療保険が適用されない場合には、サービス利用料金全額がお客様負担となり、別途消費税がかかる場合があります。
４．本契約の有効期間中、介護保険法その他関係法令又は医療費（医療報酬）の改正により、サービス利用料金又は利用所負担額の改定が必要となった場合には、改定後の金額を適用するものとします。この場合、事業所は法令改正後、速やかにお客様に対し重要事項説明書を新たに提示し、改定の施行時期及び金額を通知して、同意を得るものとします。
５．介護保険証・医療保険証・各種医療証が変更又は更新になった場合は、証書原本のコピーをその都度、事業所に提出をお願いいたします。
６．お客様が末期の悪性腫瘍や急性憎悪等によりお亡くなりになられた際、当事業所での死後の処置をご希望される場合は、以下の料金を別途ご負担いただきます。

死後の処置料 10,000円

第９条　（キャンセル）
１．お客様のご都合によりサービスの利用の中止（以下、「キャンセル」とします。）をする際は、サービス利用の２４時間前までに事業所まで連絡しなければならないものとします。
２．申し出なくサービスがキャンセルされた場合、又は２４時間以内のキャンセルにつきましては、お客様に次のキャンセル料をお支払い頂きます。但し、お客様の容態の急変等、緊急且つやむを得ない事情がある場合は、キャンセル料金は頂きません。
３．キャンセル料金は、当月分の利用料金の支払いに合わせてお支払い頂きます。

                          連絡時期                            キャンセル料金
本サービス実施予定時間の２４時間前まで                 無料
本サービス実施予定時間の２４時間以内         サービス利用料金の１割

第１０条　（お支払い方法）
１．事業者は、利用実績に基づいて１ヶ月ごとにサービス利用料金を請求し、お客様は原則として事業者の指定する期日に口座引き落しの方法により支払うものとします。１ヶ月に満たない期間のサービス利用料金は、利用実績に基づいて計算した金額とします。
２．前項の規定にかかわらず、銀行等からのお支払いも可能ですが、お振込みに手数料がかかる場合には、その手数料はお客様のご負担とさせて頂きます。

第１１条　（管理者）
１．管理者は、主治医の指示に基づき適切なサービスが提供されるよう、当事業所の従業者の管理、サービスの利用の申し込みに係る調整、業務の実施状況の把握及びその他の管理を一元的に行うものとします。
２．管理者は、法令等に規定されている訪問看護事業の実施に関して遵守すべき事項についての指揮命を行うものとします。

第１２条　（サービス従事者）
サービス従事者は、事業者がサービスを提供するために使用する保健師、看護師、理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士等の資格を有する者とします。

第１３条　（従業員証明書）
サービス従事者は、常に従業員証明書を携行し、お客様又はそのご家族から求められた時はいつでも提示するものとします。

第１４条　（訪問看護計画書及び訪問看護報告書）
１．看護師は、お客様のご希望、主治医の指示及び心身の状況等を踏まえて、療養上の目標及び当該目標を達成するための具体的なサービスの内容等を記載した訪問看護計画書を作成します。尚、既に居宅サービス計画が作成されている場合には、当該計画書の内容に基づいて訪問看護計画書を作成するものとします。
２．看護師は、訪問看護計画書の作成にあたって、その内容についてお客様又はそのご家族に対して説明を行い、その同意を頂くとともに、作成した訪問看護計画書をお客様に交付します。
３．サービス従事者は、サービスの提供を訪問看護計画書に沿って計画的に行います。
４．看護師は、訪問日に提供した看護内容等を記載した訪問看護報告書を作成します。
５．事業者は、主治医に訪問看護計画書及び訪問看護報告書を提出し、サービスの提供にあたって、主治医との密接な連携を図るものとします。
６．事業者は、お客様の要望等により訪問看護計画の変更又は中止の必要がある場合には、状況調査等を踏まえ協議し、医師又は居宅介護支援事業者の助言及び指導等に基づいて、訪問看護計画を変更又は中止するものとします。

第１５条　（サービス内容）
事業者は、下記サービス内容の中から、訪問看護計画に基づき、指定された時間帯にサービスを提供するものとします。
①病状、障がいの観察　　②清拭、洗髪等による清潔の保持 ③食事及び排泄等日常生活の世話　　　　　④褥瘡または創の予防、処置 ⑤リハビリテーション　　⑥ターミナルケア  ⑦認知症のお客様の看護　　
⑧療養生活や介護方法の指導  ⑨医療機器等及びカテーテル等の管理　⑩その他医師の指示による医療処置

第１６条　（事業者及びサービス従事者の義務）
１．事業者及びサービス従事者は、サービス提供にあたってお客様の生命、身体及び財産の安全に配慮するものとします。
２．事業者は、サービス従事者の清潔保持及び健康状態について必要な管理並びに設備、備品等の衛生的な管理に努めるものとします。
３．事業者は、サービスの提供にあたって、緊急時の連絡先として主治医を確認するなど、医師及び医療機関等への連絡体制の確保に努めるものとします。
４．事業者は、お客様に対するサービスの提供内容について記録を作成し、サービス実施日の終了時ごとにお客様又はそのご家族等による確認を受けるものとします。また、作成したサービス実施記録及び各種介護計画書は５年間保存し、お客様又はその連帯保証人の請求に応じてこれを開示するものとします。

第１７条　（緊急時及び事故発生時の対応）
事業者は、サービス提供中又はサービスの提供により、お客様の容態に急変が生じ又は事故が発生した場合その他必要な場合に、臨時応変の手当てを行うとともに、速やかに主治医への連絡を行い、指示を求め、市区町村、お客様にかかる居宅介護支援事業所、ご家族等へ連絡する等必要な措置を講ずるものとします。

第１８条　（その他留意事項）
１．お客様及びそのご家族は、本契約で定められた業務以外の事項をサービス従事者に依頼することはできません。
２．訪問看護サービスのご利用に当たっては、主治医からの訪問看護指示書の交付が必要となります。主治医への指示書料につきましては、該当保険でのご請求でお客様ご負担となります。
３．サービス従事者は、主治医の指示がある場合のみ、その指示に従った医療行為を行うものとします。
４．お客様の担当となるサービス従事者の選任及び変更は、お客様に適正且つ円滑にサービスを提供するため、事業者が行うものとし、お客様がサービス従事者を指名することはできませんので、あらかじめご了承ください。
５．お客様が、担当のサービス従事者の変更を希望する場合は、業務上不適当と判断される事由を明らかにして、事業所までお申し出ください。但し、業務上不適当と判断される事由がないと判断される場合には、サービス従事者の変更を致しかねる場合があります。
６．訪問予定時間は、交通事情等により前後することがありますので、あらかじめご了承ください。
７．サービス提供の際の事故及びトラブルを避けるため、次の事項にご留意ください。
①サービス従事者は、現金、預金通帳、キャッシュカード、印鑑、年金証書その他有価証券等は、一切お預かりすることができませんので、あらかじめご了承ください。
②現金や貴重品は室内に放置せず、目に見えない場所や金庫等に保管してください。
③サービス従事者に対する贈り物や飲食等のご配慮は、遠慮させていただきます。
④お客様及びそのご家族は、お客様の居宅においてサービスを実施するために必要な電気、水道、又はガス等の使用を、サービス従事者に無償で許可するものとします。

第１９条　（サービスに対する相談・苦情・要望等の窓口）
サービスに関する相談、苦情及び要望等（以下、「苦情等」とします。）については、下記の窓口にて対応いたします。苦情等については、真摯に受け止め、誠意を持って問題の解決に臨み、対応内容は、これを記録及び保存し、常に居宅サービス事業者としてのサービスの質の向上に努めるものとします。

（１）サービス提供事業所苦情等窓口
   苦情等受付担当者           当事業所の従業者
   苦情等解決責任者           管理者　柴田　直美
   受付時間 午前９時～午後６時（休業日を除く） 電話番号0995-73-8782
注）苦情対応の基本手順
①苦情受付　②苦情内容の把握　③苦情等解決責任者への報告　④苦情解決に向けた対応実施
⑤原因究明　⑥再発防止及び改善の措置　⑦苦情等解決責任者への最終報　⑧苦情申立者への報告

（２）事業者以外の苦情窓口
市区町村受付窓口
姶良市 保健福祉部長寿・障害福祉課介護保険係 電話番号0995-66-3251
霧島市 保健福祉部長寿・障害福祉課介護保険グループ 電話番号0995-64-0995

国保連等受付窓口
鹿児島県国民健康保険団体連合会介護保険課介護相談室  電話番号099-213-5122

第２０条　（個人情報の使用等及び秘密の保持）
１．事業者及びその従業者は、お客様及びそのご家族の個人情報を次に掲げるサービス提供のために必要な範囲内において、使用、提供又は収集（以下、「使用等」とします。）させていただくとともに、お客様及びそのご家族は、あらかじめこれに同意するものとします。尚、個人情報の利用目的を変更する場合には、あらかじめ通知又は公表するものとします。
①お客様にサービスを提供するために必要な場合。
②お客様に関わる居宅サービス計画及び看護計画の立案、作成及び変更に必要な場合。
③サービス担当者会議その他、介護支援専門員と関係サービス事業所との情報共有及び連絡調整等のために必要な場合。
④お客様が医療サービスの利用を希望され、主治医の意見を求める必要のある場合（あらかじめ担当のサービス従事者により連絡先を確認させていただきます）。
⑤お客様の容態の変化に伴い、ご親族、医療機関及び行政機関等に緊急連絡を要する場合。
⑥行政機関の指導又は調査を受ける場合。
⑦サービスの質の向上を目的とした第三者評価機関による評価を受ける場合。

２．事業者及びその従業者は、サービスを提供する上で知り得たお客様及びそのご家族に関する事項を正当な理由なく第３者に漏らさないものとします。この守秘義務は、従業者退職後及びお客様と事業所との各種契約終了後も同様とします。事業者は、お客様及びそのご家族の個人情報に関して、お客様から開示又は訂正の要求がある　場合には所定の方法に従い、開示又は、訂正するものとします。

加算に関する同意の有無
お客様は、下記の加算に同意する場合には、「同意します」に丸印を、同意しない場合には、「同意しません」に丸印をご記入ください。
介護保険適用の場合
１．緊急時訪問看護加算に　　　（　同意します　・　同意しません　）
２．複数名訪問看護加算に、下記の状態に該当するため　　（　同意します　・　同意しません　）

＜複数名にて訪問看護を提供する理由＞　□にチェックする
□　お客様の身体的理由により、１人の看護師当による訪問看護が困難と認められる場合
□　暴力行為　・　著しい迷惑行為　・　器物破損行為等が認められるお客様
□　その他、お客様の状況等から判断し、１．又は２．に順ずると認められる場合

医療保険適用の場合
１．２４時間対応体制加算に 　（　同意します　・　同意しません　）
２．情報提供療養費の加算に　（　同意します　・　同意しません　）
３．複数名訪問看護加算に、下記の状態に該当するため　（　同意します　・　同意しません）

＜複数名にて訪問看護を提供する理由＞　□にチェックする
□　特別管理加算・厚生労働大臣が定める疾病等のお客様
□　特別訪問看護指示期間中のお客様
□　お客様の身体的理由により、１人の看護師等による訪問看護が困難と認められる場合
□　暴力行為・著しい迷惑行為・器物破損行為等が認められるお客様
4.　人工呼吸器を使用している状態にある者に該当するため、長時間にて、訪問看護を提供し、長時間訪問看護を算定することに　（　同意します　・　同意しません　）
個人情報使用等について　　□にチェックする
□　個人情報の使用について説明を受け、同意いたします。
□　個人情報の使用について説明を受け、同意しません。

事業者は、お客様及びそのご家族に対し、本重要事項説明書により重要事項、第２０条に定める個人情報の使用等について説明し、お客様及びそのご家族はサービスの提供開始、重要事項及び個人情報の使用等、加算について同意しました。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　説明日　　　令和　年　　月　日

＜お　客　様＞　
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

＜代　理　人＞　
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　　　　　　　　　　　　　　（お客様との続柄　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

＜署名代行人＞　
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　　　　　　　　　　　　　　（お客様との続柄　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

＜立　会　人＞　
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　印

　　　　　　　　　　　　　　（お客様との続柄　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

＜ご　家　族＞　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 印

　　　　　　　　　　　　　　（お客様との続柄　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

＜事　業　者＞　サービス提供事業所
住　所　　　鹿児島県姶良市加治木町仮屋町353　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
名　称　　　はぴねす訪問看護ステーション　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
説明者